Как пишется заявление на смену фамилии?

В отдел загса

от
фамилия, имя, отчество лица, желающего переменить имя

телефон (домашний, служебный)

заявление о перемене имени

прошу переменить мне:
фамилию на
собственно имя на
отчество на

сообщаю о себе следующие сведения.
фамилия, собственно имя, отчество
дата рождения

место рождения
реквизиты записи акта о рождении

гражданство
национальность
(графа заполняется по желанию заявителя)
семейное положение
(состоит или не состоит в браке, вдов (а),
разведен (а)

статья 58. перемена имени
 
1. лицо, достигшее возраста четырнадцати лет, вправе переменить свое имя, включающее в себя фамилию, собственно имя и (или) отчество.
2. перемена имени производится органом записи актов гражданского состояния по месту жительства или по месту государственной регистрации рождения лица, желающего переменить фамилию, собственно имя и (или) отчество.
3. перемена имени лицом, не достигшим совершеннолетия, производится при наличии согласия обоих родителей, усыновителей или попечителя, а при отсутствии такого согласия на основании решения суда, за исключением случаев приобретения лицом полной дееспособности до достижения им совершеннолетия в порядке, предусмотренном законом.
4. перемена имени лицу, не достигшему возраста четырнадцати лет, а также изменение присвоенной ему фамилии на фамилию другого родителя производится на основании решения органа опеки и попечительства в порядке, установленном статьей 59 семейного кодекса российской федерации.
(п. 4 в ред. федерального закона от 29.04.2002 n 44-фз)

5. перемена имени подлежит государственной регистрации в органах записи актов гражданского состояния.